2.4.6
Efektivní komunikace s pacientem a příbuznými
Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.
NahoruÚvod
Není pochyb o tom, že efektivní komunikace zdravotníků s
pacientem, případně jeho příbuznými, je mimořádně důležitou součástí léčebné
péče, protože navozuje vzájemnou důvěru a limituje pocity bezpečí a
spokojenosti. Ačkoliv tyto skutečnosti jsou nejen obecně známy, ale i
opakovaně deklarovány, stále není komunikace lékařů a zdravotních sester s
nemocnými na potřebné úrovni.
V této souvislosti vzrůstá zvýšená animozita všech zúčastněných a
dokonce i stížnosti, kde je nezřídka zpochybňována kvalita odborné péče právě
proto, že se odehrávala v rámci neefektivní komunikace.
V posledních téměř dvaceti letech se doslova „roztrhl pytel“ s
nejrůznějšími školicími akcemi a praktickými kurzy s tématem komunikace, které
jsou hojně navštěvované (a náležitými kredity oceněné) zejména zdravotními
sestrami. Udivuje tedy, že získané znalosti i praktické dovednosti jsou v praxi
uplatňovány jen minimálně nebo dokonce vůbec ne.
Opakovaně dochází k naprosto stejným chybám a komunikačním
prohřeškům, které jsou pravidelně na zmíněných kurzech odsuzovány. Hledání
odpovědi na otázku: proč nerealizujeme v praxi to, co známe a umíme (a jsme
přesvědčeni o potřebné změně), by mělo být obsahem samostatného příspěvku,
respektujícího validní výzkum.
Aby se situace kvalitativně změnila, je nutné o potřebě správné
komunikace nejen mluvit, ale také ji systémově realizovat. Vášnivé apely
na to, jak důležitá je efektivní komunikace, rozhodně nestačí. Takovým výrazným systémovým krokem je změna tradičního paternalistického modelu
vztahu lékaře a pacienta v profesionální partnerství a zavedení institutu
informovaného souhlasu.
Prakticky to znamená, že každý pacient v současnosti rozhoduje o
tom, zda chce, či nechce být informován o svém zdravotním stavu, resp. o své
nemoci, a tedy žádný pacient, který chce vědět, by tedy neměl trpět nedostatkem
potřebných informací. Praxe je však někdy značně vzdálená uvedenému ideálnímu
stavu. V každém případě ale rozlišujme běžnou a výjimečnou komunikaci.
Běžná komunikace se týká jednak praktického a „obyčejného“
kontaktu zdravotníků s pacienty, jednak se váže k nemocem, které jsou léčitelné
a vyléčitelné. Výjimečná komunikace se váže k situacím, kdy je třeba
nemocného poučit o závažné diagnóze a nejisté prognóze. Záměrně ponecháváme
stranou neverbální (tedy bezeslovné) formy komunikace, které jsou neméně
důležité.
Pacient přichází k lékaři proto, že ho něco trápí a bolí. Je
znejistěn, co mu je, má obavy, co lékař „najde“ a jak se bude jeho zdravotní
stav vyvíjet. Má samozřejmě také docela obyčejný strach a s výjimkou ordinace
jeho praktického lékaře je mu cizí prostředí velkých zdravotnických zařízení
(nemocnice) nebo specializovaných ambulancí.
Protože se v běžné komunikaci chybuje nejvíce, je třeba si zopakovat
elementární pravidla slušnosti.
Pacienta je nutné:
- - pozdravit (nebo na pozdrav odpovědět),
- - náležitě oslovit,
- - sdělit mu, co se bude v následujícím čase odehrávat.
NahoruBěžná komunikace
Pacientka byla objednána na pravidelnou kontrolu do speciální
ambulance, a to s 3měsíčním předstihem. Vešla do čekárny, pozdravila a několik
čekajících pacientů pozdrav opětovalo. U okénka opět pozdravila, představila se
a sdělila přítomné sestře, že je na dnes objednána. Sestra se na pacientku
nepodívala, neodpověděla na pozdrav a sledovala monitor PC. Stroze řekla: „Paní
doktorka zde není a nebude, má změnu v programu a já jsem vám to telefonicky
sdělila.“ „Ale mně nikdo netelefonoval!“ Sestra trvala na svém: „Telefonoval,
mám to tady zapsané.“ Pacientka se ještě pokusila situaci, kde je „tvrzení
proti tvrzení“, zachránit návrhem: „A kdy mám tedy přijít?“ Sestra kontrovala
slovy: „To je mě jedno, přijďte, kdy chcete!“
Stane-li se takováto nebo podobná nepříjemnost, měla by sestra v
každém případě jednak pozdravit a jednak situaci vyřešit, třeba smírným
návrhem: „Je to divné, protože tady mám záznam o tom, že jsme Vás o změně
termínu informovali, uděláme to tedy takto:…“ a konstruktivně navrhne další
termín.
S analogickými situacemi se nemocní setkávají „na každém kroku“ a
neudivuje, že prožívají nepříjemné pocity, protože se celkem opodstatněně
domnívají, že jsou zdravotníkům na obtíž. Zejména zdravotní sestry, které
zpravidla přicházejí s nemocným do kontaktu jako první, by měly každému
pacientovi pomoci v orientaci v neznámém prostředí a sdělit:
- - kdo ho dnes bude vyšetřovat (jméno lékaře),
- - v kolik hodin asi přijde na řadu,
- - kam se má posadit.
Podrobněji je třeba nemocného informovat v případě
hospitalizace, tj. připojit informace o základním provozu na oddělení,
případně odkázat na písemný organizační řád a informační tabule, kde nemocný
najde Práva pacientů, návštěvní hodiny pro příbuzné apod. Sestrám se nezřídka
zdá, že jsou takové informace přece „jasné“. Jasné jsou ovšem jen těm, kteří na
oddělení pracují. Pacienti však zpravidla mají představu o chodu nemocničních
oddělení jen z populárních televizních seriálů. Ponechávat přenos základních
informací jen na zkušenějších (tedy opakovaně hospitalizovaných) pacientech
není vhodným řešením.
Informovaný souhlas může mít různou formu (ústní, písemnou,
konkludentní), vždy mu ale musí předcházet náležité poučení ze strany
lékaře, v některých případech ze strany zdravotní sestry. Pacienti, zejména ti
starší, v návaznosti na přetrvávající tradici svého lékaře „vyslechnou“ a
poslechnou (souhlasí s navrhovaným postupem diagnostiky i léčby), ale
nevyužívají zákonné možnosti zeptat se na všechno, čemu nerozumějí, nebo co je
v souvislosti s daným onemocněním zajímá.
Starší pacient, plně orientovaný, byl lékařem vyšetřen a bylo
vysloveno podezření na hepatitidu typu A. Souhlasil s dalšími nutnými
vyšetřeními (odběry krve). Věděl, že hepatitida je žloutenka, ale „vrtalo mu
hlavou“, proč nese označení A. Nezeptal se a stejně tak nevyslovil další
otázky: budu hospitalizovaný? Jak dlouho? Jak dlouho pak „budu doma“? Jakou a
jak dlouho budu mít dietu?
Protože se neptal, lékař tyto „samozřejmosti“ nevysvětlil a
pacient je pak hledal na internetu a ptal se známých, zejména těch, o kterých
věděl, že také prodělali žloutenku, nebo těch, kteří byli zdravotníky. Lékař by
se proto měl aktivně zeptat, zda pacienta netíží nějaká nejasnost a řádně
poučit (např. o předpokládané době hospitalizace a dietě) by jej mohla následně
kompetentní sestra (edukační).
Písemný informovaný souhlas je stále pro značnou část laické
veřejnosti neznámý akt. Aby bylo ulehčeno lékařům, o tom, že existuje, jaká je
jeho funkce apod., by každého pacienta mohla iniciativně informovat sestra. Formálně získávaný podpis pod písemnou formu informovaného souhlasu
(nezřídka i bez chybějícího předchozího poučení) se míjí funkcí a účinkem
tohoto právního aktu.
Mladá žena byla poprvé gravidní a její těhotenství probíhalo
naprosto fyziologicky. Cítila se dobře a na miminko se těšila. V průběhu
pravidelných kontrol se o existenci informovaného souhlasu NIC nedověděla. Když
se ohlásily porodní bolesti, odvezl ji manžel do porodnice, kde jí sestra
předložila k podpisu písemný informovaný souhlas.
Rodička si jej přečetla a neskrývala zděšení nad výčtem
případných komplikací. Až dosud předpokládala, že porod proběhne „normálně“, a
nyní četla černé na bílém, co všechno se může v průběhu porodu stát. Odmítla
informovaný souhlas podepsat, a tím připravila sobě i zdravotníkům „horké
chvíle“, protože „jakýkoliv zásah, který není kryt potřebným informovaným
souhlasem, je protiprávní“. Teprve pak přišel lékař a mladé ženě se dostalo
náležitého poučení, včetně toho, proč jsou uváděna potenciální rizika.
Pamatovat na poučení o poučení, tedy na poskytnutí informací o
existenci a účelu informovaného souhlasu je v době, kdy není všeobecně znám,
mimořádně potřebné. Rozhodně by to však nemělo být následujícím způsobem:
„Tady to podepište!“ řekla sestra a předložila pacientce písemný
informovaný souhlas. Byl celkem objemný a pacientce nebylo dobře, proto se
otázala: „Co je tam napsáno?“ Sestra odpověděla: „Že mi neneseme žádná rizika
za to, když se něco nepodaří, a vy všechna!“
Někteří pacienti jsou ale aktivní a ptají se na „všechno, co je
zajímá,“ a právě proto někdy překvapí zdravotníky.
Starší pacientka čekala na ambulantní zákrok v čekárně oční
kliniky. Vlídná sestra ji „rozkapala očko“, stejně jako většině přítomných. Po
chvíli se však vrátila a podala pacientce písemný informovaný souhlas s tím,
aby jej dotyčná podepsala. Ta jednak skoro neviděla (základní onemocnění…
