Lékařská dokumentace

Zdravotníci mají etickou i právní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a uvádět v ní všechny významné okolnosti týkající se zdravotního stavu pacienta a postupu při léčbě.

I. Úvod do problematiky

Správné vedení zdravotnické dokumentace je důležité především pro zajištění poskytování kvalitní a bezpečné péče pacientovi. V moderním zdravotnictví se již obvykle nesetkáváme s tím, že by pacient měl pouze jediného lékaře – „muže s černým kufříkem“, který pacientovi zajišťuje veškerou péči, pacienta osobně zná a v hlavě nosí celou jeho medicínskou historii.

Typické je, že pacient za svůj život čerpá zdravotní služby u mnoha specializovaných zdravotnických zařízení, často na různých místech republiky. Zejména ve větších nemocnicích je péče poskytována týmem zdravotníků, často v poněkud neosobním prostředí, ve kterém není čas na blízkou komunikaci s pacientem.

Správnost poskytnuté péče proto stále více závisí na tom, co se lékař o pacientovi dozví ze záznamů svých kolegů, kteří o pacienta pečovali dříve nebo kteří jsou součástí zdravotnického týmu oddělení či nemocnice.