PhDr. Kozáková Radka, Ph.D.
Malnutrice je významným rizikovým faktorem rozvoje infekčních komplikací, prodloužení hospitalizace a zvýšení mortality u nemocných.
NahoruTypy malnutrice
Malnutrice je podle ESPEN Guidelines (2006) stav výživy, kdy deficit, přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně nebo formu těla (tvar, velikost, složeni), funkce a výsledný klinický stav. K malnutrici dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba – tzn. buď při sníženém příjmu potravy a neměnících se potřebách organismu nebo při normálním příjmu a zvýšených potřebách organismu.
Podle stavu, ve kterém se organismus nachází v době nouze, rozlišujeme dva typy hladovění: prosté a stresové.
Příčina prostého hladovění je v dlouhodobém, nedostatečném přísunu živin a energie. Organismus čerpá energii nejprve ze zásobních zdrojů. Postupně se snižuje energetický výdej až o 40 %, snižuje se tělesná aktivita a aktivita kontraregulačních mechanismů. Tento typ prosté protein-energetické malnutrice je nejčastější poruchou výživy u seniorů. Při stresovém hladovění dochází k současnému působeni podvýživy a onemocněni – např. akutní infekce, zranění, kombinace více katabolických vlivů. Během prostého hladověni jsou za 40–50 dní vyčerpány všechny bílkovinné a energetické zdroje a nemocny umírá. Při stresovém hladověni 2–3krát rychleji.
Malnutrice ve stáří vzniká častěji. Na rozvoji malnutrice se podílejí následující vlivy:
-
polymorbidita,
-
užívání četných léků,
-
ztráta chrupu, slizniční onemocnění dutiny ústní,
-
involuční změny, málo pohybu,
-
sociální izolace a psychická deprese,
-
nedostatečná stimulace a pomoc okolí,
-
ekonomické obtíže (Kalvach a kol., 2004).
Malnutrice se vyskytuje u 19–80 % hospitalizovaných pacientů, přičemž přibližně 30 % případů se vyvine teprve v nemocnici. U 70 % nemocných, kteří přicházejí do nemocnice již s různým stupněm malnutrice, se během pobytu v nemocnici její stupeň ještě zhorší.
Prevence a léčba malnutrice u hospitalizovaných pacientů snižují výskyt komplikací a zkracují fázi rekonvalescence. Umělá výživa je indikována na základě nutričního vyšetření. V případě významné malnutrice nebo vysokého rizika jejího rozvoje je třeba nutriční podporu neprodleně zahájit. Umělá výživa je podpůrnou terapií, základem léčby malnutrice je odstranění primární příčiny. Základní strategií nutriční intervence je poskytnutí dostatečného množství živin s ohledem na potřebu pacienta při minimalizaci rizika komplikací. Používáme pokud možno enterální formy umělé výživy s cílem obnovit perorální příjem. Parenterální výživa je indikována v případě kontraindikací enterálního přístupu.
NahoruTerapie malnutrice ve stáří
Expertní závěr WHO z roku 1985 navrhuje jako bezpečnou dávku bílkovin ve stáří 1,0–1,23 g na kg tělesné hmotnosti a den. Přívod sacharidů by měl tvořit 55–60 % celkové potřeby energie. Převážně by měly byt využity polysacharidy a sníženy jednoduché cukry.
Příjem tuků se doporučuje ve stáří s ohledem na rizikové faktory aterosklerózy snížit na 30 % celkového energetického přívodu. Příjem vlákniny by měl dosahovat 20–25 g za den. Při sestavovaní výživy u seniorů nesmíme zapomínat na přísun vitaminů a mikroelementů.
Neméně důležitou roli při výživě ve stáří sehrávají stopové prvky. Mezi hlavní patří kalcium, uplatňující se především v patogenezi rozvoje osteoporózy. Absorpce kalcia se věkem snižuje především při achlorhydrii. Uplatňuje se i vliv deficitu vitaminu D. Potřeba vápníku ve věku nad 65 let činí 1 500 mg na den. Mezi časté jevy ve stáří patři deficit železa způsobeny sníženým přísunem, krevními ztrátami nebo sekundární zhoršení absorpce železa při hypochlorhydrii a achlorhydrii. Doporučená denní dávka železa v potravě je 14 mg. Nepostradatelnou složkou pro funkci řady enzymů je zinek, jehož absorpce rovněž klesá s věkem. Ovlivňuje imunologické procesy a hojení ran. Doporučená denní dávka pro muže je 15 mg a pro ženy 12 mg. Důležitou úlohu v ochraně polynesaturovanych mastných kyselin před lipoperoxidaci má selen. Denní doporučená dávka je 70 μg pro muže a 55 μg pro ženy. Deficit hořčíku je u střední a starší populace častým jevem v průmyslově vyspělých zemích. Denní doporučená dávka bez ohledu na věk a pohlaví je 4,5 mg na kg tělesné hmotnosti.
NahoruEnterální výživa
Cestou první volby nutriční podpory je perorální podání. Enterální výživa se považuje za výhodný způsob zajištění nutriční podpory za předpokladu, že gastrointestinální trakt je alespoň zčásti funkční, protože suplementuje nutriční potřebu a stimuluje gastrointestinální trakt, čímž zabraňuje zhoršování funkce střevní bariéry a vzniku atrofie sliznice. Nutriční podpora se zpravidla zahajuje v případě neschopnosti pacienta přijímat potravu perorálně po dobu delší než 3–4 dny u normálního stavu výživy nebo u porušeného stavu výživy již před vznikem onemocnění či začátkem léčby.
Výběr způsobu podávání enterální výživy je závislý na mnoha faktorech, mezi něž patří místo zavedení (nazogastrická sonda, nazoduodenální sonda, nazojejunální sonda, gastrostomie, jejunostomie), rychlost podávání a objem enterální výživy, klinický stav pacienta, stav vyprazdňování žaludku – stupeň peristaltiky, tolerance výživy a sondy, věk pacienta, typ enterální formule, potřeba proteinů a energie, těžkosti při zavádění sondy, mobilita pacienta a jeho spolupráce.
Podmínkou je intaktní gastrointestinální trakt. Enterální výživa v tomto případě působí jako ekvivalent parenterální výživy a navíc stimuluje bariérovou, imunitní a metabolickou funkci střeva. Upřednostňuji se perorální nutriční doplňky (sipping – popíjení) před sondovou výživou. Perorálně nebo cestou žaludeční sondy lze podávat tekuté výživy připravené kuchyňskou nebo potravinářskou technologii a výživy farmaceutického charakteru. Farmaceutické nutriční preparáty musejí splňovat požadavky z hlediska mikrobiologického, musejí dodržovat přesně definované nutriční a chemické složeni. Do jejuna lze podávat pouze sterilní firemně vyráběné preparáty.
NahoruPřípravky enterální výživy
NahoruRežimy podávání enterální výživy
Bolusové: odměřené množství enterálního přípravku se do sondy aplikuje pomalu stříkačkou (max. 30 ml/min.).
Kontinuální: výživa se podává nepřetržitě nejméně 20 hodin/den.
Intermitentní: období podávání enterálního přípravku (např. 3 hodiny) se střídá s obdobím bez enterální výživy (např. 2 hodiny) po celých 24 hodin.
…
