2.4.4
Sdělování špatných zpráv
doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc.
NahoruÚvod
Sdělit pacientovi špatnou zprávu považují snad všichni lékaři za
velmi nepříjemnou povinnost, mnozí ji dokonce označují za nejtěžší. Vyloučeny z
této povinnosti jsou sestry a ostatní zdravotnický personál, vyplývá to z
profesních kompetencí, které by měly být na všech pracovištích striktně
dodržovány. V zásadě platí, že rozhovory s pacientem, týkající se jeho
diagnózy, léčebných postupů, hodnocení laboratorních výsledků atd., včetně
předávání zpráv rodinným příslušníkům náleží výhradně ošetřujícímu lékaři,
popřípadě vedoucímu lékaři zařízení (primáři, přednostovi kliniky) nebo lékaři,
který je k tomu speciálně určen. Na některých pracovištích, zvláště
onkologických, takové postupy uplatňují.
Sdělování špatných zpráv začalo být vnímáno jako jistý problém v
souvislosti s vydáváním Etických kodexů a současně s tlakem vyspělé západní
medicíny, v níž se rychleji než u nás prosadila praxe sdělovat pacientovi
pravdu o jeho zdravotním stavu, nic nezatajovat, i když by to byla zpráva
fatální. Z toho vyplynula i proměna kvality komunikace a potřeba edukace
komunikačních dovedností ve zdravotnických zařízeních. Z praxe víme, že to na
některých pracovištích a u některých lékařů u nás ještě znamená jistý problém.
Zvláště výrazně zaútočil nový přístup „otevřené komunikace“ na onkologická
pracoviště.
Důležitou pozici získaly komunikační dovednosti. Mnoho našich
zdravotnických zařízení věnuje tomuto fenoménu stále rostoucí pozornost,
protože kvalitní komunikaci ve styku s pacientem a jeho rodinnými
příslušníky vyžadují nejen etické kodexy, ale tento požadavek se také stal
jedním ze základních práv pacientů – práva na pravdivou, dostatečnou a
srozumitelnou komunikaci, což se promítá v několika bodech textu z 25. února
1992 (průběžně je aktualizován): Pacient má právo na podrobné a jemu
srozumitelné vysvětlení; má právo získat od svého lékaře potřebné údaje; má být
náležitě informován o případných rizicích, která jsou spojena s navrhovaným
léčebným postupem, pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud
pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, musí být o nich
informován, ale současně s upozorněním na možné zdravotní důsledky svého
rozhodnutí. Etická hlediska vyžadují, aby byl znovu (bez výčitek) pacient
přijat k léčbě v původním zařízení, pokud ho alternativní metody zklamou.
Zvýšená náročnost na rozsah a obsah informací vedla současně k
otázkám forem jejich předávání (jak?), požadavek intimity přísného soukromí
(právo na diskrétnost) dokonce omezuje místo i čas (kdy a kde?) komunikace mezi
lékařem a pacientem.
Zhruba už po dvě desetiletí se mezi odbornou literaturou (domácí i
cizí, především anglosaské provenience) objevují edukační publikace o
komunikaci v medicíně. To samo o sobě ještě neznamená vyřešení problému.
Profesní komunikaci je třeba se stále učit a prosazovat ji do každodenní praxe
v podstatě v průběhu všech činností zdravotnických zařízení. V poslední době se
dostává jako výukový předmět do učebních plánů lékařských fakult nebo do
postgraduálního doktorandského studia. V tom vidím jisté řešení dosud
zanedbávaného oboru. Profesní komunikace – dovednost vést rozhovory mezi
pacientem, jeho sociálním okolím, pacientem tělesně, mentálně, smyslově
postiženým a sociálně znevýhodněným, pocházejícím z jiných etnik a kultur, s
pacientem od dětského až do gerontologického období – by se měla stát
samozřejmou součástí profesní medicínské přípravy. Obdobný požadavek platí i
pro zdravotnický personál. Optimisticky tvrdím, že v komunikaci budou stále
přetrvávat jisté potíže. Nelze dosáhnout stavu, kdy bezpočet lidských
individualit bude mezi sebou komunikovat způsobem, který bezpočet lidských
individualit bude vnímat alespoň jako vyhovující.
Jako ilustrační příklad mě napadá asi rok starý příběh o oznámení
smrti blízkého člověka pozůstalým. Začal „komunikační neobratností“ v jedné
jihomoravské okresní nemocnici. Opětně upozornil na existující problematičnost
komunikace, způsobu, jímž bylo úmrtí sděleno. Jedna mladá žena dostala
odpoledne na Štědrý den z nemocnice SMS zprávu o náhlém úmrtí svého otce včetně
pokynů, kam a kdy se má dostavit s oděvem pro nebožtíka. Zareagovala na ni
hluboce emociálně, stejně jako obecně reagujeme na špatnou zprávu – šokem.
Náhlou psychickou bolest, umocněnou snad i tím výjimečným dnem v roce, řešila
(psychickou) vzpourou, obviňováním nemocnice, nikoliv za otcovu smrt, ale právě
za způsob sdělení zprávy, vyhrožovala žalobou, zainteresovala na řešení v
podstatě svého osobního příběhu i tisk a zaměstnávala tím problémem řadu lidí i
institucí, do řešení se vložil i hejtman.
Tehdy jsem byla v krátkém rozhovoru požádána o stanovisko. Text
zprávy z nemocnice nebyl vůbec pobuřující. Pro nemocnici je problém, jak úmrtí
oznámit, když není možnost setkat se s někým z rodiny a komunikovat s ním
osobně. Dříve se posílaly telegramy, telefonovalo se, sama jsem se tak
dozvěděla o smrti obou svých rodičů a nijak mě to nepobouřilo. Dnes se bohužel
spíše než slovu mluvenému dává přednost písemné zprávě odeslané na mobil –
funguje jako moderní telegram.
Vzrušené diskuze se bohužel vedly jen o informačním médiu, nakonec
se musela ředitelka nemocnice pozůstalé omluvit. Chyběla odborná analýza, téměř
bez povšimnutí zůstala přirozená psychická reakce na špatnou zprávu a fakt, že
esemeska (způsob předání zprávy) byla pouze zástupným problémem nezvládnutých
emocí. Mediálně byl komunikační problém nabízen pouze jako senzace. Napříště by
bylo možné podobným kauzám předejít, kdyby při přijímání pacientů k
hospitalizaci byl v kolonce – komu sdělit zprávu – ještě připsán dotaz – jak ji sdělit – (telefonicky, esemes zprávou,…), příjemce by pak nemohl
ze svého nezvládnutého stresu vinit nemocnici. Sdělení o úmrtí se stává
problémem, pokud se nedá uskutečnit přímým a osobním kontaktem, ale ani pak
není záruka, že komunikace proběhne ke spokojenosti příbuzných, i když bude
vedena bezvadně.
NahoruCo považujeme za špatnou zprávu
Otázkou je, co považujeme za špatnou zprávu. V podstatě je to
každá informace, kterou člověk přijímá negativně emociálně, protože ohrožuje,
narušuje nějakým významným způsobem dosavadní psychický a fyzický stav, či
dokonce ohrožuje bytí. (Tvrzení platí obecně, netýká se pouze zdravotního
stavu, může jít o ztrátu zaměstnání atp.). Hodnocení zprávy jako špatné je poměrně individualizovanou, personalizovanou záležitostí. (Např. i úmrtí
příbuzného člověka nemusí být jednoznačně přijímáno jako špatná zpráva, záleží
na vztahu k zemřelému. Ostatně ten cynismus známe už ze školní četby.)
Například zpráva gynekologa o graviditě může znamenat pro jednu ženu
velkou radost, pro jinou špatnou zprávu, velký problém a odmítnutí dítěte.
Jednoznačně špatnou zprávou je např. amputace končetin, nevratná ztráta zraku,
ztráta hybnosti apod., všechno, co přináší trvalé či dlouhodobé zhoršení
kvality života, nebo dokonce volbu mezi špatnou kvalitou života a smrtí.
Špatnou zprávou je (může být) informace o vážné nemoci či o úmrtí pro rodinné
příslušníky. Nepokouším se o definici, pouze o příklady, každý lékař obvykle
ví, které informace jsou pro jeho pacienta špatnou zprávou.
Jako jednoznačně špatná zpráva je všeobecně přijímáno sdělení onkologické diagnózy. Obecně je známo, že úmrtnost na ischemické
choroby srdeční je na prvním místě, přesto na tuto diagnózu pacienti tak
bouřlivě nereagují. Statistiky totiž stále přesvědčují o tom, že onkologicky
nemocní přicházejí do zdravotnických zařízení většinou ve stadiu pokročilé
nemoci, kde je lékařská pomoc dosud velmi omezena, a tak více než 50 %
nemocných se už nevyléčí. V naší společnosti je sdělení diagnózy zhoubného
nádorového onemocnění přijímáno stejně jako vynesení ortelu smrti. Reakce
pacientů jsou silně psychicky zraňující. Proto je právě při sdělování této
diagnózy – špatné zprávy – kladen mimořádný důraz na komunikaci, tedy na způsob
a průběh jejího sdělování. V tomto případě probíhá komunikace zásadně bez
jakýchkoliv médií, ústně, „mezi čtyřma očima“ a podle pravidel, které je třeba
si osvojit.
Při této poznámce si vzpomínám na jeden starší příběh z
hematoonkologické kliniky, kde se kladl na komunikaci s pacientem a na způsob
sdělování špatných zpráv velký důraz. Zkušenosti se získávaly edukací, cvičením
i z komunikačních pastí. Jedna z mladých lékařek, která se snažila „neranit
slovem“, na dotaz paní „Kde je tatínek?“ odpověděla: „Váš tatínek dnes v noci
tiše odešel.“ Překvapená dcera rozpoutala prudkou hádku s výčitkami a
hrubiánstvím, vyhrožovala, že bude kliniku žalovat, protože nedokáže uhlídat
své pacienty, a domáhala se policejního pátrání. V návalu emoce ji nenapadlo,
že jde o šetrné, eufemistické vyjádření, bylo obtížné přerušit ji a jednoduše
sdělit, že otec zemřel.
Ten příběh snad téměř úsměvně, kdyby to nebyla skutečná příhoda.
Všichni si z ní vzali nezapomenutelné poučení – opatrnost i ohledy na příjemce
špatné zprávy mají i svá omezení, správněji vyjádřeno – sdělování špatné
zprávy má svá pravidla. Rozhodně však vylučuje eufemismy, pojmenování musí
být přímá, aby nedocházelo k nedorozuměním.
NahoruReakce na špatnou zprávu
Z dlouhodobého pozorování reakcí na špatnou zprávu pacientů
(a jejich příbuzných) na onkologických pracovištích sestavila americká
psycholožka Elizabeth Kübler Rossová v knize O smrti a umírání (1969)
následující posloupnost několika fází postupných psychických reakcí na sdělení
onkologické diagnózy (špatné zprávy) – šok, zloba a vztek (vzpoura),
vyjednávání, uklidnění a smlouvání s osudem, hledání zázraků, smutek a
deprese, nakonec smíření (nedochází k němu vždy), přičemž v
konkrétních případech nemusejí vždy všechny fáze nastat a individuálně se liší
i délkou svého trvání.
Reakce jednotlivých pacientů na slyšenou špatnou zprávu pak „určují“
(vyžadují) specifikované (až sofistikované) komunikační postupy.
NahoruZásady správné komunikace
Nejprve se budeme zabývat zásadami správné komunikace platnými
obecně. Považujeme za samozřejmé, že lékař vždy odhadne, kdy se jedná o
špatnou zprávu, v případě sdělování onkologické diagnózy je tomu tak vždy.
V posledním desetiletí se už přestává diskutovat o tom, zda je vhodné
pacientovi sdělit pravdu o jeho zdravotním stavu, zavazují k tomu přijatá Práva pacientů. Neskončily však diskuze kolem postupu sdělování
pravdy „natvrdo“ právě u onkologických nemocí. Doporučujeme chápat tento
„importovaný“ přístup (z americké medicíny) jako lékařovu povinnost nic
nezatajovat, dokonce ani blízkost smrti. To ovšem z našeho hlediska nevylučuje,
jsem přesvědčena, že naopak vyžaduje sdělení ohleduplné, empatické,
etické (naše a americké kulturní a sociální prostředí se přece dost liší!).
Dosáhneme ho tehdy, když se ztotožníme s prověřenými metodickými postupy.
Nepovažujeme za vhodné nacvičovat sdělování špatné zprávy jako
„divadelní vystoupení“, s čímž se v praxi některých onkopracovišť občas
setkáváme, stejně jako přistupovat k této povinnosti bez předchozí přípravy.
Simulované rozhovory s pacienty, jimž bývají navíc přítomni i…
