Komunikace s pacienty handicapovanými a sociálně znevýhodněnými

2.4.7

Komunikace s pacienty handicapovanými a sociálně znevýhodněnými

doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc.

 NahoruÚvod

Za lékařskou pomocí a péčí přicházejí do nejrůznějších zdravotnických zařízení také pacienti, kteří vedle akutního zdravotního problému trpí nějakým trvalým defektem. Může jít o mentální či psychické poškození (snížená inteligence, úzkost, agresivita, deprese…), o handicap fyzický (vozíčkáři) či smyslový (slepí, neslyšící, hluchoslepí), někteří pacienti mají dokonce několik kombinovaných vad. Ti všichni vyžadují specifické přístupy stejně jako další pacienti, které rovněž vnímáme jako pacienty společensky znevýhodněné (např. dlouhodobě nezaměstnaní, z jiných etnických skupin, geriatričtí pacienti, bezdomovci). V dnešním příspěvku se zaměříme na komunikaci s pacienty ze dvou posledně uvedených skupin.

Hned v úvodu upozorňujeme, že ve všech zdravotnických zařízeních mají všichni tito pacienti stejná práva jako ostatní, což vyplývá z etického kodexu Práva pacientů, vydaného v únoru 1992 jako soubor zákonných předpisů o povinnostech zdravotnického zařízení, zvláště lékaře a sestry k pacientovi. (Práva pacientů by měla být ve všech zařízeních vyvěšena na viditelných místech. Předpokládá se, že je obě zúčastněné strany dobře znají.) Kodex klade důraz na ohleduplné zacházení (právo na soukromí, na diskrétnost, na důstojné zacházení, na celodenní návštěvy blízkých, pokud je pacient v lůžkovém zařízení), poskytnutí kvalifikované péče a služeb přiměřených možnostem ústavu, což do značné míry souvisí i s etikou a charakterem osobnosti lékaře i sestry. Mnohé etické požadavky se realizují prostřednictvím komunikace. Efektivita a kvalita dialogu mezi pacientem a lékařem (sestrou) závisí na komunikačních schopnostech a dovednostech.

Jak jsme se zmínili už v kapitolách předešlých, v praxi často vzájemná komunikace požadované efektivity nedosahuje, stává se zdrojem pacientovy nespokojenosti, kritiky i stížností, což ubírá na prestiži lékařům, sestrám i zdravotnickému zařízení. Vhodně vedená komunikace je předpokladem k tomu, jak si získat důvěru pacienta nutnou ke spolupráci a jak ho přimět ke spoluúčasti na léčbě. U sociálně znevýhodněných pacientů to platí dvojnásob.

 NahoruZásady dobře vedené komunikace

První podmínkou dobře vedené komunikace je znalost typu i míry postižení (fyzického, mentálního, popřípadě sociálního), i když pacient přichází s jiným, dalším zdravotním problémem, a také často porozumět z toho plynoucím pacientovým speciálním a specifickým potřebám.

Některé zásady platí stejně pro všechny pacienty s jakýmkoliv handicapem. Tou hlavní je profesionální přístup – bez předpojatostí, bez předsudků a bez štítivosti. Plnění tohoto požadavku se jeví jako zcela samozřejmé, ale četné rozhovory s postiženými mne přesvědčily, že tomu tak vždycky není.

Pacienti si často stěžovali na necitlivé dotyky, na úšklebky a nevhodné poznámky o mrzácích, kteří patří do speciálních ústavů, atd. Slouží naší kultuře a společenské kultivovanosti ke cti, že se u nás léčí s plnou odpovědností defektní lidé. Nebylo tomu tak v dobách historických, není to běžné v mnohých zemích ani ve třetím tisíciletí.

Poznámka pro zajímavost: Z Ebersova papyru, staroegyptské sbírky lékařských předpisů objevené v roce 1872, např. víme, že jakmile dítě neslyšelo a nemluvilo do tří let, bylo pokládáno za posedlé ďáblem a utopeno v Nilu.

Podle zákonů Chammurappiho (objeveny v Súsách, 1901, vystaveny jsou v pařížském Louvru) se neslyšící osoby vyššího věku stávaly automaticky otroky, byly zařazeny do kategorie mluvících předmětů a nakládalo se s nimi stejně jako se zvířaty. Obdobně se postupovalo i s lidmi s nízkou inteligencí anebo fyzicky deformovanými – vozili se po cirkusech a byli předváděni jako zrůdy na tržištích (srv. např. Bruno Halina: Medicína v době faraonů. Praha 2004, s. 191.)

Často byli „trpaslíci“ (nanismus) a lidé s těžkými vadami páteře (hrbáči) přijímáni jako znamení boží milosti a budili respekt, jinde byli třeba trpaslíci pověřováni specifickými službami (vyzvědači) nebo hráli roli šaška na královských dvorech, byli ukazováni v cirkusech a jinak dehonestováni. Velmi často se o znetvořené děti nikdo nestaral v přesvědčení, že i „bozi je odvrhli“. Lidé s epilepsií byli po staletí vyjímáni ze společnosti a neléčeni (ve středověkých kulturách označováni za „božího člověka“ a uctíváni). Dnes je epilepsie v mnoha případech úspěšně konzervativně či chirurgicky léčena. I v moderních dějinách se našli ti, kteří plánovali tělesnou likvidaci všech postižených (srv. fašismus). Ignorováni byli také lidé sociálně vyloučení.

Valné shromáždění OSN přijalo 20. prosince 1971 rezoluci obsahující práva tělesně a duševně postižených, k níž se tehdy Československo připojilo. Rezoluce si uchovala platnost podnes, obrací se nejen k lékařům, ale má i rozměr sociální (právo na hospodářské zajištění a přiměřený životní standard, na odpovídající zaměstnání, na kvalifikovaného opatrovníka, pokud je nutný ), etický – ochrana před zneužíváním, pohrdáním, ponižováním či ponižujícím jednáním), vymezuje právní odpovědnost postiženého i povinnosti jeho rodiny, pokud v ní žije. Pokud jsme četli pozorně, víme, že společnost se přizpůsobuje těmto požadavkům dlouhodobě a pomalu, potíže přetrvávají v uplatnění lehce i těžce postižených v oblastech služeb a průmyslu, s velkými rozpaky i v intelektuální práci, zdaleka to ani nenaplňuje všechna práva handicapovaných, ani to neodpovídá poptávce. Svědčí o tom i fakt, že v ulicích našich měst přibývá postižených lidí s nataženou dlaní.

Na tato fakta upozorňujeme s plným vědomím, že i problémy sociálního charakteru způsobují u tělesně postižených lidí, kteří by měli nejen zájem, ale pociťují i potřebu pracovat, obdobné zdravotní potíže dostatečně známé z lékařských ordinací u pacientů, kteří přišli o práci. Proto je zcela na místě, ptá-li se lékař během návštěvy pacienta (ovšem s přihlédnutím k typu jeho postižení) i na event. zaměstnání a vztah k práci, i když si výrazně pacient stěžuje jen na somatické potíže. Stejně jako u ostatních nemusí být vždycky příčina aktuálních zdravotních potíží orgánová.

Handicapovaní lidé

Psychicky jsou handicapovaní lidé zranitelnější a citlivější, více vztahovační, často se jejich úzkostné očekávání komunikačních bariér a přirozených obav o zdraví, s nimiž se potýkáme všichni, vyvine v rozčílené, vznětlivé až útočné chování. Mnozí si takové apriorně obranné chování osvojili natolik, že přesahují někdy míru obecné tolerantnosti. „Sbírají“ všechny možné výhody a tvrdě je vyžadují, vyžadují i mimořádnou ohleduplnost od spolubližních.

Znám jednoho mladšího muže, který se po mozkové obrně jen obtížně pohybuje o dvou holích, přesto si zásadně kupuje lístky na divadelní představení do druhé řady uprostřed! Není výjimkou, že i dvakrát během představení zvedá celou řadu, aby si udělal hygienickou přestávku. Na každého, kdo by se odvážil něco podotknout o slušném chování, se velmi zle oboří. To není třeba komentovat.

Naše společnost se na začátku devadesátých let minulého století rozhodla postižené spoluobčany integrovat. Velké množství zařízení, v minulosti sloužících právě tělesně postiženým, bylo zrušeno, nejednou vzhledem ke změně vlastníka nemovitosti, nikoliv z pohnutek humánních. Podmínky pro život mimo tato zařízení se vytvářejí pro všechny potřebné až dodatečně a pomalu. Stačí připomenout obecnou potřebu:

• bezbariérových přístupů do škol,

• do všech veřejných institucí, do obchodů, do veřejných hygienických zařízení anebo

• instalaci zvukových signálních zařízení a nášlapových pásů na přechodech a

• vodicích pásů na chodnících atd.

Odstranit nepřekonatelné překážky pro invalidní spoluobčany je časově, ale i značně finančně náročné, proto jsou tato opatření zákonem vyžadována zatím jen u novostaveb a při podstatné rekonstrukci budov. Všude jinde záleží na vůli a možnostech majitele či zřizovatele, zda architektonické bariéry odstraní. Pro všechna zdravotnická zařízení je požadavek bezbariérového přístupu závazný.

Ke specifickým potřebám postižených lidí patří speciální zacházení a komunikace s nimi. Důsledněji uplatňujeme soustředění na pacienta, nikoliv na jeho diagnózu, komunikaci volíme perzonifikovanou (to znamená „na míru“, právě jen tomuto pacientovi). Jde-li o první setkání, nepodléháme v žádném případě prvnímu dojmu, pokud je negativní. Právě v neprojevení účinku „kouzla“ prvního dojmu osvědčíme svou profesionalitu.

Rozsah i typ poškození by měl být vždy poznamenán v pacientově zdravotní kartě na viditelném místě, zvláště u těch osob, kde není tak očividné. Pokud potřebujeme s handicapovaným pacientem při vyšetření manipulovat, zeptáme se, jak mu můžeme pomoci. Nikdy pomoc nevnucujeme, pokud o ni nemá zájem. Má-li kompenzační pomůcky (berle, kočárek, vozík, chodítko atd.), vyřešíme hned na počátku, zda a popřípadě kam je odložit, aby se pacient cítil bezpečně.

Obecnou zásadou je:

• Pozdravit, představit se, podat ruku a dále zvolit komunikaci adekvátní typu i momentálnímu stavu pacientova individuálního handicapu. Nezapomínáme na dotaz, jak ho máme oslovovat.

• Zjistit míru jeho soběstačnosti, popřípadě jak manipulovat s tělem, je-li na vozíčku.

• Zásadně mluvit s pacientem, nikoliv s jeho doprovodem, i když nám zjevně nerozumí.

• Udržovat s pacientem oční kontakt. Pokud sedí na vozíku anebo leží, měli bychom se pokusit přizpůsobit svou vlastní polohu, úhel pohledu, tak, abychom vyhověli požadavku partnerského pohledu – oči proti sobě, alespoň chvílemi. Upozorňujeme, že zvláště vleže vnímá pacient slova jako „padající kameny“, tedy s jistým emočním vypětím, což ho může v jednotlivých případech vybuzovat k jakési nevědomé sebeobraně projevující se třeba i útočností. Máme na paměti, že v každé pozici člověk jinak vnímá prostor kolem sebe a jinak je čitelná mimika i gestikulace. Na vozíčkáře je nepřípustné mluvit zezadu, nemá možnost sledovat naše mimoslovní projevy, což znervózňuje, zvláště dělá-li mu potíže otáčet se po směru hlasu.

• Mluvit srozumitelně, zásadně používat spisovného jazyka, bez cizojazyčné a slangové lékařské terminologie (jen tam, kde jde o výraznou nářeční oblast – Ostravsko, Slezsko aj. je možno i s pacientem mluvit nářečím, napomůže-li to snadnějšímu dorozumění), volit jazykové prostředky tak, aby rozuměl. Kontrola zpětné vazby je důležitá. Pokud si nejsme jisti, že pacient rozumí, raději mu důležité věci napíšeme.

• Vysvětlíme, popíšeme event. zákroky, předem sdělíme, jaké při nich může mít pocity (bolest, tlak atp.), abychom docílili potřebné spolupráce.

• Nikdy nelitujeme pacienta kvůli jeho postižení, snižuje to jeho psychický komfort, ale zdůrazňujeme, že stejnou chybou by bylo „chození kolem horké kaše“, potřebujeme-li získat informace vedoucí k určení diagnózy, ale vždy s taktem, neurážlivě, respektujeme i jeho momentální nechuť na některé otázky odpovídat, nevynucujeme odpovědi za každou cenu.

• S každým zacházíme a jednáme úměrně jeho věku, nikoliv mentalitě (s dospívajícími a dospělými nezacházíme jako s malým dítětem, i když jsou mentálně ustrnulí). Dovoleno je to, co naopak v komunikaci u nepostižených vylučujeme – za handicapovaného dopovídáme slova, nebo mu napovídáme odpovědi a při tom pozorně sledujeme mimoslovní projevy (řeč těla), z nichž lze usuzovat, do jaké míry s námi souhlasí. Upozorňujeme však na to, že mnozí to nelibě nesou, spíše než pomoc vidí v takovém počínání skrytou výčitku, že zdržují.

• Aktivně nasloucháme, i když je to vzhledem ke zhoršenému vyjadřování obtížnější.

• S ohledem na zvýšenou psychickou citlivost těchto lidí tolerantněji přecházíme jejich náladovost, netaktnost, popřípadě projevovanou hrubost.

• Zásadně na ně mluvíme vlídným a klidným hlasem, beze spěchu a nervozity, že nás jejich pomalejší reakce zdržují.

• U mentálně postižených ukazujeme na části těla, o nichž mluvíme, neignorujeme jejich event. projevy bázně a bolesti.

• Trpělivost, empatie, a to vše s přívlastkem profesionální.

Žádat, aby se…