Vybraná neurologická onemocnění v seniorském věku

2.58

Vybraná neurologická onemocnění v seniorském věku

PhDr. Radka Kozáková, Ph.D.

 NahoruCévní mozkové příhody

Cévní mozková příhoda (CMP) je akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky. CMP (mozková mrtvice, iktus, stroke) je postižení mozkové tkáně, které je způsobeno nedostatečným přítokem krve (ischemií) zhruba v 80 % nebo prasknutím cévy a krvácením.

 NahoruIncidence a etiologie onemocnění

CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. Incidence CMP je v západní a severní Evropě asi 400 nových případů na 100 tisíc obyvatel ročně. V České republice je incidence vyšší, 470 až 550 / 100 000 obyvatel za rok.

Ischemické ikty zaujímají mezi CMP kolem 80 %. Téměř ¼ iktů (ischemických) u starých lidí je způsobena embolizací do CNS ze srdce nebo velkých cév. Ischemické cévní mozkové příhody vznikají často nad ránem, s náhlým nebo různě rychlým vznikem a s tendencí k dočasnému ustoupení příznaků.

Při hemoragické příhodě se setkáváme s různě rychlým průběhem a se zhoršováním příznaků (bolesti hlavy, zvracení, poruchy vědomí).

 NahoruRizikové faktory

Rizikové faktory neovlivnitelné:

• rasa,

• pohlaví,

• heredofamiliární faktory a

• typ osobnosti.

K obecným faktorům, které jsou ovlivnitelné, patří:

• hypertenzní choroba,

• srdeční choroby (fibrilace síní, náhrada mitrální a aortální chlopně, infekční endokarditidy),

• nikotinismus,

• diabetes mellitus (diabetická vaskulopatie),

• zvýšený hamtokrit,

• zvýšený fibrinogen,

• obezita,

• abnormální hladina lipidů,

• hormonální vlivy.

 NahoruKlasifikace

Cévní mozkové příhody můžeme rozdělit na ischemické cévní mozkové příhody (iCMP, ischemický iktus) a hemoragické cévní mozkové příhody (hCMP, hemoragický iktus).

1. Ischemické cévní mozkové příhody

Ischemické cévní mozkové příhody jsou způsobeny nedostatečným zásobením mozkových buněk kyslíkem, ke kterému dojde kvůli zúžení průtoku krve tepnami. Ve většině případů je toto zúžení zapříčiněno arteriosklerotickým procesem, méně pak zánětlivými procesy. Ischemické ikty postihují převážně vyšší věkové kategorie.

Ischemický iktus můžeme dále dělit podle doby trvání klinických symptomů.

Dělení iktu podle doby trvání příznaků:

Tranzitorní ischemická ataka (TIA) – je přechodný fokální neurologický deficit trvající maximálně 24 hodin, obvykle ale jen několik minut.

Reverzibilní neurologický deficit (RIND) – trvá více jak 24 hodin a méně než týden, dochází při něm k plné úpravě klinického stavu.

Stroke in evolution – je označení pro progredující neurologický deficit, projevující se několik hodin až dnů.

Complet stroke – je název pro dokončený iktus s těžkou ložiskovou symptomatologií již v akutní fázi.

2. Hemoragické cévní mozkové příhody

Hemoragické ikty zaujímají asi 20 % všech CMP. Hemoragické ikty způsobené krvácením z porušených cévních stěn jsou na rozdíl od ischemických provázeny prudkým nástupem klinických projevů. Začínají většinou bezvědomím. K častým komplikacím patří subdurální a epidurální hematomy, které mohou zhoršovat prognózu onemocnění.

Krvácení může být lokalizováno v intracerebrálním či subarachnoidálním prostoru.

Intracerebrální krvácení má nejčastější etiologii hypertenzi. K poruše cévní stěny dochází na predilekčních místech v mozku. Tato místa jsou lokalizována nejčastěji v bazálních gangliích, v talamu, v mozečku a mozkovém kmeni. Při lokalizaci hematomu v některém z mozkových laloků je nutné vyloučit krvácení z aneuryzmatu nebo z cévních malformací. Subarachnoidální krvácení je krvácení pod arachnoideu, do bazálních cisteren a do likvorových cest. Příčinou bývá krvácení z aneuryzmatu mozkové tepny. Projevuje se nejčastěji mezi 50. a 60. rokem života. Ataka subarachnoidálního krvácení může vyústit v nejrůznější neurologické stavy.

Klinický obraz:

Závisí na lokalizaci, rychlosti vzniku a efektivity kolaterálního oběhu:

• poruchy hybnosti končetin – paréza a plegie,

• poruchy citlivosti,

• poruchy tvorby a porozumění řeči,

• poruchy schopnosti číst, psát, a počítat,

• poruchy zraku,

• poruchy hlavových nervů,

• poruchy mikce,

• poruchy hybnosti všech končetin,

• poruchy polykání,

• poruchy výslovnosti,

• poruchy paměti a jednání,

• v závislosti na místě a rozsahu postižení se objevuje různý stupeň kvantitativního poškození vědomí (somnolence, sopor, koma).

Diagnostika:

• osobní, rodinná a sociální anamnéza, neurologické vyšetření,

• interní vyšetření,

• zobrazovací metody – CT, NMR, PET nebo SPECT,

• laboratorní vyšetření – hematologické, hemokoagulační, biochemické,

• přístrojové vyšetření – sono mozkových cév, angiografie a vyšetření očního pozadí.

Léčba:

1. farmakologická léčba:

• antitrombotika (antiagregantia, antikoagulantia, fibrynolitická),

• hemoreologická (na zlepšení viskozity krve – Agapurin, Trental),

• vasodilatantia,

• nootropika,

• protiedémová,

2. úprava životního stylu a rhc,

3. chirurgická – při hemoragických CMP.

 NahoruPrevence CMP

1. Prevence primární

• vychází z požadavků na zdravý životní styl,

• nekouřit,

• omezení konzumace masa, zvýšit podíl ryb ve stravě,

• mírná konzumace alkoholu,

• intenzivní pohybový režim.

2. Prevence sekundární – medikamentózní

• antiagregační terapie – kyselina acetylsalicylová,

• antikoagulační terapie,

• statiny – u osob s vysokou hladinou cholesterolu,

• ovlivňování krevního tlaku.

 NahoruKomplexní léčebná rehabilitace onemocnění

Mozkové ikty dnes patří mezi třetí nejčastější příčinu mortality. Díky pokrokům v diagnostice a léčbě CMP se snížila mortalita a prodloužila délka života nemocných. Přesto zůstává zhruba 60 % pacientů s fyzickým a duševním postižením. Přidružená diagnóza diabetu mellitu tuto prognózu ještě zhoršuje. Včasná rehabilitace je dnes neodmyslitelnou součástí léčby. Jejím cílem je dosáhnout maximálního stupně fyzické a psychické soběstačnosti pacienta a tím zajistit co možná nejvyšší kvalitu jeho života.

Komplexní rehabilitaci můžeme rozdělit na jednotlivé složky, jako jsou rehabilitace léčebná, pracovní, pedagogická, sociální, psychologická a technická. Tyto jednotlivé složky jsou představovány řadou školených odborníků plnících specifickou úlohu při procesu znovu začleňování nemocného do běžného života. Můžeme zde jmenovat rehabilitačního lékaře, sestry, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, psychologa, logopeda, sociálního pracovníka a protetika.

 NahoruSyndrom kognitivního deficitu, demence a poruch paměti

Kognitivní (poznávací) funkce jsou všechny psychické procesy, které nám umožňují rozpoznávat, pamatovat si, učit se a přizpůsobovat se neustále se měnícím podmínkám prostředí. Patří sem např. učení, paměť a myšlení, receptivní funkce, jako jsou vnímání podnětů, jejich udržení a třídění, i expresivní funkce, jako jsou řeč, psaní, kreslení, výrazové schopnosti včetně gestikulace.

Věk je rizikovým faktorem vzniku řady poruch. S věkem se snižuje plasticita myšlení a zpomaluje se výbavnost ze zásobní paměti. K tomu dochází pomalu již mezi 30.–40. rokem, později se častěji objevují i poruchy konsolidace paměti. Snižuje se psychomotorické tempo a rychlost zpracování informací.

Se zvyšujícím se věkem dochází také ke kumulaci nepříznivých faktorů zhoršujícím paměť (dlouhodobý stres – ovdovění, samota, starost o nemocného partnera, zhoršení socioekonomického statusu, ztráta společenského postavení, omezení soběstačnosti, institucionalizace atd.). Zhoršují se smysly i motorika, vliv může mít také užívání léků (např. benzodiazepiny). Kumulují se také efekty rizikového životního stylu (abúzus alkoholu) a časté jsou také deprese.

I přes nesporný význam výše uvedených okolností je však nejzávažnější příčinou poruchy paměti, syndrom demence, jehož nejčastější příčinou je Alzheimerova choroba. Některou z forem demence trpí asi 1–3 procenta 60letých lidí. Prevalence demencí však s věkem velmi výrazně narůstá, takže u 80letých a starších lidí se vyskytují již v cca 30 procentech (toto číslo je i vyšší podle různých studií prevalence demencí). Demence je patologickým stavem, není součástí normálního stárnutí.

 NahoruPoruchy paměti ve vyšším věku

Poruchy paměti ve stáří se dají rozdělit do 3 skupin:

• lehké (mírné) poruchy poznávacích funkcí (často subklinická stadia demencí),

• demence,

• amnestické syndromy (tab. 1).

Tab. 1 Základní znaky demencí, lehkých poruch poznávacích funkcí a amnestických syndromů (Kalvach et al., 2008)

 NahoruMírná porucha poznávacích funkcí (mild cognitive impairment, MCI)

Tento syndrom se vyznačuje tím, že dochází k detekovatelnému postižení alespoň jedné složky kognice, nicméně u těchto pacientů ještě nedochází k postižení běžných denních aktivit, nejedná se tedy o demenci.

Pokles kognitivních schopností v průběhu vývoje onemocnění je ve skutečnosti kontinuální a jednotlivá stadia onemocnění se překrývají. Dosud proto nejsou ujasněna jednotná kritéria definice MCI. Tento pojem se používá nejčastěji v souvislosti s poruchami paměti, které jsou již signifikantně odlišné od průběhu normálního stárnutí, nicméně nedají se ještě klasifikovat jako demence.

Nejčastější příčiny kognitivních poruch ve vyšším věku:

• delirium,

• deprese,

• farmakogenně podmíněné poruchy,

• mírná kognitivní porucha,

• syndrom demence (neurodegenerativní, vaskulární a další sekundární demence),

• metabolické poruchy (tyreopatie, avitaminózy, Cushingův syndrom),

• fokální neurologické poruchy (afazie, amnesie) a neurologická onemocnění (normotenzní hydrocefalus, subdurální hematom, neuroinfekce, roztroušená skleróza apod.),

• mentální retardace (oligofrenie, Downův syndrom apod.).

Rozlišujeme několik forem mírné kognitivní poruchy:

1. Amnestická forma – nejčastěji se vyskytující forma mírné kognitivní poruchy, která se projevuje:

• subjektivní stížnosti na zapomínání,

• objektivně prokazatelná porucha paměti, která je 1.0 směrodatné odchylky pod zdravým populačním průměrem,

• bez narušení aktivit všedního dne,

• neovlivňuje schopnost samostatné existence a péče o sebe,

• je zachována globální úroveň kognitivních funkcí,

• zjevně není přítomna demence ani jiné neurologické nebo psychiatrické onemocnění.

Přechod do demence se vyskytuje u 12–18 % nemocných.

2. Non-amnestická forma – méně častá forma mírné kognitivní poruchy:

• subjektivní stížnosti na poruchu ostatních kognitivních funkcí (správně pojmenovat věci, správně porozumět mluvenému nebo psanému jazyku, správně se orientovat v prostoru za adekvátní zrakové kontroly, správně naplánovat a provést složitější úkon apod.).

 NahoruSyndrom demence

Demence jsou choroby, jejichž hlavní charakteristikou je úpadek kognitivních (poznávacích) funkcí (např. intelektu, paměti, motivace) a druhotně i úpadek ostatních psychických funkcí od původní kapacity. Tento úpadek je tak podstatný, že interferuje s běžnými denními aktivitami postiženého, který se pak stává zcela závislý na svém okolí, neschopen samostatné existence. Konečným důsledkem některých demencí je pak smrt, způsobená bud' nepřímo (např. interkurentní nemoci nebo úrazy) nebo přímo (selhání základních životních funkcí např. v důsledku Alzheimerovy choroby). Demence tedy vznikají až po vytvoření základů kognitivních funkcí, tj. po druhém až čtvrtém roce života.) S věkem stoupá počet demencí.

Demence jsou řazeny mezi organická mozková onemocnění. U většiny z nich je organická komponenta naprosto evidentní. Jsou však také demence, někdy plně reverzibilního charakteru, u kterých je etiologie např. primárně intoxikační, infekční, metabolická při reverzibilních metabolických poruchách. Nelze udělat přesnou hranici mezi organicky a symptomaticky podmíněnými chorobami, organické a symptomatické faktory se navzájem ovlivňují a někdy i podmiňují.

Demence se obvykle dělí do dvou základních skupin:

1. Na choroby atroficko-degenerativní (primárně degenerativní demence), které nejsou dosud většinou dostatečně prozkoumány po stránce etiologické. U některých z nich byla zjištěna genetická podmíněnost nebo alespoň genetické komponenty v etiopatogenezi. Uvažuje se však také o spolupůsobení řady jiných faktorů, např. o vlivu neurotoxinů, stresorů nejrůznější povahy, infekčních agens včetně prionů, o autoimunitních procesech apod. Také se uvažuje o řadě faktorů, které ovlivňují penetranci geneticky přenosných znaků. Jedním takovým významným faktorem je také věk.

2. Demence sekundární (symptomatické), vzniklé v důsledku nějaké jiné primární poruchy. Sekundární demence se pak dělí na demence ischemicko-vaskulární a ostatní sekundární demence, např. infekční, posttraumatické nebo metabolické etiologie.

 NahoruFáze demence

Průběh demencí lze schematicky rozdělit na tři stadia:

1. Počínající a mírná demence, kdy dominuje zejména:

• horší vyjadřování,

• obtížnější hledání slov v nových situacích,

• obtíže s novými přístroji (v domácnosti i práci), počítačovými programy atd.

• zhoršení paměti (zejména krátkodobé),

• zhoršení orientace v čase i prostoru, nemocný se může ztráceti na dobře známých místech, potíže s rozhodováním,

• ztráta iniciativy a motivace,

• depresivní nálada, apatie či naopak agresivní chování,

• ztráta zájmu i o koníčky a oblíbené činnosti.

2. Středně pokročilá demence, která se již projevuje poruchou soběstačnosti a pacient vyžaduje častý či převážný dohled. Pacient ve stadiu rozvinuté demence:

• nepamatuje si zejména nedávné události a jména,

• není schopen vést bez problémů samostatný život,

• není schopen vařit, uklízet a nakupovat,

• zhoršuje se jeho soběstačnost,

• potřebuje pomoc s osobní hygienou, např. s WC, s mytím a oblékáním,

• velmi špatně se vyjadřuje,

• bloudí a chová se nepřiměřeně dané situaci,

• ani doma neví, kde je,

• může trpět…