dnes je 21.10.2019
Input:

Režimová opatření u extraezofageálního refluxu

1.10.2015, , Zdroj: Verlag Dashöfer

1.80
Režimová opatření u extraezofageálního refluxu

PhDr. Renáta Zeleníková, Ph.D.

Gastroezofageální reflux (GER) je označení pro návrat žaludečního (někdy i duodenálního) obsahu do jícnu. GER se může vyskytovat také u zdravých lidí. Za fyziologický je označován v případě, že nezpůsobuje obtíže ani histologické změny sliznice jícnu. Za patologický gastroezofageální reflux se označuje v případě, že pacient má trvalé příznaky, které působí obtíže nebo komplikace. GER se objektivizuje pH-metrickým vyšetřením.

Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Mohou a nemusejí být přítomny makroskopické nebo mikroskopické známky ezofagitidy. RCHJ a refluxní ezofagitida nejsou synonyma.

Extraezofageální reflux (EER) (někdy označovaný jako laryngofaryngeální reflux) je stav, kdy dojde k průniku refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače – do oblasti horních i dolních dýchacích cest, hltanu a dutiny úst. EER je považován za fyziologický tehdy, pokud nezpůsobuje subjektivní problémy a nevyvolává změny sliznice. Za patologický je pak EER považován, pokud vyvolává subjektivní obtíže nebo patologické změny v hrtanu, hltanu, respiračním traktu či dutině ústní. EER je přítomný asi u 1/3 pacientů s RCHJ, častěji se však vyskytuje bez typických známek RCHJ (pálení žáhy, regurgitace). Patologický EER ve většině případů nevyvolává zcela novou specifickou nemoc, ale přispívá ke vzniku nebo zhoršuje konkrétní nemoci (laryngitidu, rinosinusitidu, bronchiální astma a jiné). Proto se obecně stav, kdy předpokládáme negativní působení EER, označuje jako „patologický extraezofageální reflux”. (Zeleník et al., 2013)

Příznaky EER

Přítomnost EER je jednou z příčin udržování či zhoršování zánětlivých procesů hltanu a dýchacích cest projevujících se: laryngitidou, granulomy hlasivek, globus pharyngeus (pocit knedlíku v krku), zahleněním, častým odkašláváním, záchvatovitým kašlem a obtížně léčitelným bronchiálním astmatem. Pacienti mohou udávat pouze jeden příznak (např. chrapot) nebo více potíží současně: chrapot, zahlenění, pokašlávání, nucení k odkašlávání, globus pharyngeus (pocit knedlíku v krku), časté záněty paranazálních dutin, zápach z úst, pálení jazyka apod. Kašel vyvolaný EER je chronický, zejména neproduktivní, přičemž se vyskytuje ve všech věkových skupinách. V noci se takový kašel vyskytuje minimálně (EER ale může u některých lidí způsobovat vleže laryngospazmy!). Často je provázený příznaky jako pocit škrábání nebo jiné dráždění v krku, někdy nacházíme objektivně dysfonii až chrapot. Obtíže pacientů s EER jsou zpravidla dlouhodobé (měsíce až léta) a často bývají opakovaně nasazována antibiotika, bez většího efektu. Pálení žáhy není typickým příznakem EER (je přítomné jenom u asi 10–20 % pacientů s EER).

Symptomy vážného reflexu:

  • vzbuzení se uprostřed noci na hlasitý kašel a lapání po dechu (laryngospasmus),

  • silná bolest na hrudi po jídle, při které má pacient obavy, jestli to není infarkt myokardu,

  • chronický kašel trvající déle než 3 měsíce při normálním rtg plic (reflux je nejčastější příčinou těžkostí při diagnostikování chronického kašle),

  • trvalý pocit „knedlíku v krku”,

  • ranní chrapot, zhoršování chraptění a bolestivé polykání.

Pacient by měl znát uvedené varovné signály a symptomy vážného reflexu, protože mohou indikovat přítomnost závažnějšího stavu. Pacient musí být proto poučen, že v těchto případech by měl vyhledat ORL specialistu.

Léčba EER

Léčba pacientů s EER má několik fází. Zpravidla se začíná antirefluxní dietou a doporučením režimových opatření. Při neúspěchu této léčby se přidává medikace, u těžkých stavů lze využít chirurgickou léčbu. Zlatým standardem v medikamentózní léčbě refluxní choroby jícnu a jejich mimojícnových projevů jsou inhibitory protonové pumpy, např. omeprazol – Helicid, Lomac, Loseprazol, Ultop, Omeprazol, lansoprazol – Lanzul, pantoprazol – Nolpaza apod. (úspěšnost u 70 % pacientů).

Režimová opatření u EER

Režimová opatření jsou základem úspěšnosti léčby EER. Principem režimových opatření je omezení situací, které snižují tlak dolního jícnového svěrače nebo způsobují dráždění jícnu.

Režimová opatření se zaměřují především na:

  • dietní omezení,

  • změny ve stravovacích zvyklostech,

  • změny životního stylu,

  • dosažení optimální tělesné hmotnosti.

Tab. 1 Základní režimová opatření u EER

Dietní omezení
  • dodržování antirefluxní diety
    vyloučení následujících potravin z jídelníčku: kofein, pivo, čokoláda, jídla obsahující mátu a mentol, sycené nápoje
    příjem jídel se sníženým obsahem tuků

Změny ve stravovacích zvyklostech
  • poslední jídlo 3 hodiny před spaním
    omezení cvičení bezprostředně po jídle (především zvedání, břišní cviky, běhání a jóga)

Změny životního stylu
  • nekouření

  • pravidelné užívání předepsaných léků (např. inhibitory protonové pumpy – omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, apod., blokátory H2 receptorů – ranitidin, famotidin, antacida)

  • vyhýbání se stresu

  • vyhýbání se velké námaze

  • vyhýbání se nošení těsného oblečení (např. korzet, těsné kalhoty, pásek)

  • nelehat si bezprostředně po jídle

  • zvýšení záhlaví lůžka o 15–20 cm (platí pro pacienty s příznaky chrapotu, bolesti v krku a ranního kašle)

Dosažení optimální tělesné hmotnosti
  • udržování normální tělesné hmotnosti

  • v případě nadváhy zařadit redukční dietu

Počet jídel a jeho množství může mít vliv na spánek pacienta a jeho kvalitu. Když je pacient v noci vzbuzen kašlem, jedná se nejčastěji o dvě příčiny: reflux nebo syndrom spánkového apnoe. Syndrom spánkového apnoe bývá spojený s chrápáním, ale chrápání může být způsobeno refluxem a také jinými příčinami (nadváha, chronické ucpání nosového průchodu).

Spánek ovlivňuje soustředěnost pacienta, náladu, pracovní návyky a celkovou kvalitu života.

Pro pacienty s EER je velmi důležité dodržovat zásady správné spánkové hygieny.

  • Nepožívat alkoholické nápoje (alkohol relaxuje jícnové svěrače a způsobuje reflux).

  • Jíst pouze lehkou večeři, vyhnout se soleným jídlům, nepít víc než sklenku vína a žádné nápoje obsahující kofein.

  • Omezit přejídání se a nadměrné pití.

  • Nejíst 3 hodiny před spaním.

  • Mít zvednuté záhlaví lůžka.

  • Před spaním si dopřát teplou koupel, uklidňující hudbu, heřmánkový čaj (ne mátový!).

Reflux mohou zhoršovat i některé léky, např. aspirin a další nesteroidní antirevmatika, anestetika, anticholinergika, beta blokátory, benzodiazepiny, blokátory kalciového kanálu, dopamin, fentolamin, isoprenalin, meperidin, nitráty, opiáty, progesteron, prostaglandiny, teofylin, blokátory alfa adrenergních receptorů, alendronát, sildenafil, amoxicillin/klavulanát, clindamycin, pseudoefedrin, guaifenezin. Jejich užívání je proto potřeba pečlivě přehodnotit ve spolupráci s lékařem.

Antirefluxní dieta

Princip antireflexní diety:

V etiopatogenezi EER hrají důležitou roli kyselost společně s pepsinem. Pepsin může být aktivován kromě žaludeční kyselosti (pH 1–4) také aciditou (kyselosti) pocházející z jídla. Jídla a nápoje s pH pod 4 jsou příliš kyselé, tedy nevhodné při antirefluxní dietě. Některé potraviny zhoršují nebo vyvolávají refluxní potíže tím, že snižují tonus dolního jícnového svěrače, zhoršují evakuaci žaludku, zvyšují žaludeční sekreci nebo přímo dráždí sliznici jícnu. Nesporným přínosem dietních a také režimových opatření je, že kromě zvýšení pH se zaměřují na prevenci refluxu samotného, tj. zvýšení tonu dolního a horního jícnového svěrače.

U třetiny pacientů s EER po dodržování antirefluxní diety