dnes je 19.10.2019
Input:

Proleženiny u imobilních nemocných

18.6.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

2.132
Proleženiny u imobilních nemocných

PhDr. Iveta Ondriová, PhD.

Dekubity se objevují u pacientů ve všech oborech medicíny. Především jsou to pacienti s míšními lézemi vrozeného, traumatického, zánětlivého, cévního, nádorového původu, pacienti s roztroušenou sklerózou, ochrnutí nemocní po iktech a pacienti s neurologickými onemocněními s následnými poruchami hybnosti. Poměrně často se setkáváme s dekubity u ortopedických nemocných, u pacientů s metabolickými poruchami, u těžkých infekčních stavů. Speciální skupinu tvoří staří lidé s pokročilou generalizovanou arteriosklerózou, se stařeckou demencí a mnoha dalšími nemocemi. Prevalence dekubitů je 2–4 % u hospitalizovaných, 10–20 % u nemocných v dlouhodobé péči. U rizikových osob se dekubitus může vytvořit už během několika hodin. Mortalita postižených pacientů je vysoká (30–50 %), příčinou úmrtí je obyčejně závažné onemocnění, méně často komplikace dekubitu (sepse). Jejich výskyt je pečlivě monitorován. Hlavní příčinou vzniku proleženin je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, kdy dochází k nedostatečnému prokrvování. Pokožka a svaly jsou nedostatečně vyživovány a chybí jim kyslík, postupně nastává odumírání tkání.

Faktory

V etiologii se uplatňují lokálně (mechanické) a celkové, systémové faktory.

Lokální faktory:

  • působení tlaku, který při převýšení kapilárního tlaku 32 mm Hg vede k přerušení cirkulace a vzniku ischemické nekrózy. Důležitější je doba, po kterou tlak působí, než absolutní výše tlaku;

  • tření při posouvání těla po nerovném povrchu;

  • střihové síly při posouvání kožních vrstev vůči sobě navzájem (posouvání svrchních vrstev kůže oproti podkoží);

  • vlhkost a macerace kůže (inkontinence, pocení, sekrece) zhoršují mechanickou odolnost a jsou predisponujícími faktory.

Místa nejčastějšího výskytu

Místa nejčastějšího výskytu dekubitů:

- poloha na zádech – oblast křížová, paty, trn 7. krčního obratle, hřebeny lopatek, hrbol kosti týlové,

- poloha na břiše – čelo, ramena, kolena, trny kyčelní kosti,

- poloha na boku – oblast velkého trochanteru, ramenní kloub, hřeben kyčelní kosti, vnější strana kolena, vnější kotník, spánková oblast.

Kromě přímého působení tlaku na kůži může dekubitus vzniknout i v důsledku tahu po podložce, při kterém dojde ke vzniku smykových sil a ty způsobí posunutí kožních vrstev proti sobě s následným útlakem cév. Dekubity se mohou vytvořit kdekoliv na těle. Za nejčastější místa vzniku lze považovat sakrální oblast, paty, sedací kosti, oblast nad velkými trochantery a také vnější kotníky. Dekubity vznikají kromě výše uvedené příčiny také působením střižných sil a tření, kdy dojde ke vzniku smykových sil, které způsobují posunutí kožních vrstev proti sobě s následným útlakem cév. Kromě toho dochází ke tření kůže o podložku. Tak jsou poškozovány povrchové vrstvy kůže.

Stupně proleženin

Prvním příznakem, který nelze podceňovat, je zarudnutí pokožky, bolestivost místa, pálení nebo mravenčení. V dalších stádiích se tvoří puchýře a postupně odumírá pokožka a svaly. V nejtěžších stádiích proleženin může být postižena i kost. “Předstupněm“ vzniku proleženin je zarudnutí pokožky, které při stlačení bledne. V této fázi je ještě velká naděje na to, že se podaří vzniku proleženiny zabránit.

I. stupeň – erytém – tlakové léze bez poškození kůže. Na neporušené kůži se objevuje neblednoucí zčervenání, oblast je oteklá, teplá a nebolestivá. Přesto však nemocný pociťuje pálení, svědění pokožky.

II. stupeň – puchýř – tlakové léze s částečným poškozením kůže. Dochází k poškození pokožky a kůže, vytvářejí se puchýře. Tato fáze je velmi bolestivá.

III. stupeň – nekróza – tlaková léze se zničením tkání mezi kostí a kůží. Poškození zasahuje podkožní vrstvy, v níž může docházet k odumírání tkáně. Tvoří se hluboký vřed, který je často krytý suchou černohnědou krustou (strupem) z odumřelých buněk nebo vlhkým žlutohnědým povlakem. Objevuje se teplota a nechutenství jako jedny z mnoha odpovědí lidského těla na probíhající zánět.

IV. stupeň – vřed – tlakové léze provázené ostitidami a artritidami. Dochází k rozsáhlé destrukci, odumírá svalová tkáň, poškozena je i kost. I tato rána může být pokryta černohnědou krustou z buněk odumřelé tkáně.

Zásady léčby a ošetřování dekubitů

Léčba a ošetřování dekubitů se řídí třemi zásadami.

1. Jako první musí být odstraněn tlak, který poškození způsobil. Tím se obnoví krevní zásobování. Bez odstranění působícího tlaku nelze dosáhnout zhojení dekubitu a všechna ostatní opatření jsou zbytečná. Poškozená oblast nesmí být znovu vystavena tlaku po celou dobu léčby. Každé další zatížení tkáň znovu poškozuje a způsobuje nepříznivé zvraty v průběhu hojení.

2. Druhá zásada, tedy lokální terapie rány, zahrnuje chirurgické ošetření a průběžné čištění rány pomocí hydroaktivního krytí, podporu tvorby granulace v ráně a podporu epitelizace pomocí vlhkého ošetřování ran.

3. Třetí zásadou jsou pomocné léčebné postupy, které mají zlepšit celkový stav pacienta, stav výživy a odstranit bolest. Kachexie s nedostatkem bílkovin zpomaluje proces hojení a často se vyskytuje právě u starších pacientů. Proto musí být zajištěn dostatečný příjem potravy se zvýšeným obsahem bílkovin a s dostatečným množstvím vitamínů a minerálních látek. Terapie dekubitů zahrnuje opatření týkající se úpravy celkového stavu a léčby vlastních tlakových lézí.

Celková terapie při akutních dekubitech

Dekubity prvního a druhého stupně, pokud nejsou infikované, nevyžadují speciální celkovou léčbu, jen terapii základního onemocnění a odstranění tlaku na postiženou oblast. Dekubity třetího a čtvrtého stupně často doprovází sepse, která zhoršuje celkový stav. Pacienti jsou schvácení, mají vysoké horečky a přestávají být schopni starat se sami o sebe.

Celková terapie u chronických dekubitů

U chronických dekubitů je vlivem trvalého infekčního ložiska organismus dlouhodobě oslabován tvorbou obranných látek, ztrátami bílkovin, anémií a ztrátami tekutin. I v “klidných“ obdobích je nutné zajistit stravu bohatou na bílkoviny, vitamíny a hojný přísun tekutin. Pravidelně by se měl kontrolovat krevní obraz, bílkoviny v séru a stav infekce v moči.

Místní konzervativní terapie

Každý dekubit je nutné ošetřovat jako otevřenou ránu. Cílem lokálního ošetření je zajistit optimální mikroprostředí pro hojení. Dekubity 1. stupně potřebují jen odlehčení postižené oblasti od tlaku. Dekubity 2. stupně jsou velmi