dnes je 7.10.2022

Input:

Komunikace ve zdravotnických zařízeních aneb Síla mluveného slova

11.11.2010, , Zdroj: Verlag Dashöfer

2.4
Komunikace ve zdravotnických zařízeních aneb Síla mluveného slova

Doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc., Ústav sociálního lékařství LF Masarykovy univerzity, Brno

Úvod

Kvalita ve zdravotní péči je ve vyspělé medicíně, k níž ta česká nesporně patří, trvalým požadavkem, který sice nikdo nezpochybňuje, ale v lékařské a ošetřovatelské praxi je obsah pojmu kvalita stále chápán a uplatňován značně rozdílně. Neoddělitelnou součástí kvalitní péče o nemocné je mj. přímá komunikace s nimi a také s jejich rodinnými příslušníky. Přesto, že sousloví „komunikace v medicíně“ motivovalo už dost autorů k odbornému literárnímu zpracování tohoto tématu, přesto, že se mu trvale věnují i veřejná média, zvláště nejrůznější časopisy zaměřené na zdravotnictví i ministerské výzkumy, zdá se, že osvěty je stále nedostatek. A dodejme – stále stejně se nedostává vůle respektovat základní zákonitosti a požadavky jedné z profesionálních dovedností, jíž je komunikace.

Kdyby lékaři a ošetřující personál v komunikaci tolik nechybovali, neexistovalo by totiž množství stížností na zaměstnance nejrůznějších zdravotnických zařízení, které už nejednou končily soudním konáním. Pacient je na jednání citlivý. Také proto, že chybná či nedostatečná komunikace negativně ovlivňuje (i zhoršuje) jeho celkový (také psychický) stav a nejednou pak před soudem dokazuje iatrogenní poškození.

V roce 2004 prováděl Institut zdravotní politiky a ekonomiky v Praze zajímavý výzkum vztahu pacientů k nemocničním, praktickým a k ambulantním lékařům. Jeho výsledky tehdy zveřejnily Zdravotnické noviny (č. 47, 2004) v článku P. Klusákové Jak pacienti hodnotí své lékaře. Jako nejčastější nedostatek v něm pacienti uváděli právě komunikaci. Dotazovaní ji charakterizovali přívlastky špatná, nedostatečná, hrubá, zlehčující, nepřiměřená situaci či pacientovu chápání. Obecně sdělovali, že očekávají u lékaře otevřený a rovnocenný dialog, to, aby jim lékař o jejich zdravotním stavu říkal pravdu, a to srozumitelným jazykem.

Pacienti chtějí slyšet dostatečné množství informací nejen o svém aktuálním stavu a o nemoci, jíž trpí, ale také:

  • o jejím obvyklém průběhu,

  • o perspektivě,

  • o možné léčbě, popřípadě o různých léčebných alternativách, ale nejednou také

  • o prevenci,

  • o rekonvalescenci,

  • i o tom, kde se na typ jeho choroby specializují, kde ji léčí jinak a s jakými výsledky, kde může svoji diagnózu ještě konzultovat.

Otázek je velmi mnoho, podle Práv pacientů, Etického kodexu, který Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České republiky přijala 25. února 1992, mají však na takové informace právo.

Lékaři se kritice brání, argumentují velkými počty pacientů, nedostatkem času na jednu návštěvu, podle rozhodnutí pojišťoven je to pět až deset minut, výjimečně dvacet. Jak vidno, pojišťovací praxe žene lékaře do pasti, do zjevného rozporu s lékařskou etikou, ale také s obecnými zásadami správné komunikace. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění nedostane lékař čas věnovaný pacientovi nad stanovenou míru zaplacen, edukační rozhovory o prevenci, o životním stylu, nutný rozhovor s rodinnými příslušníky je hrazen pouze v případech zvlášť definovaných a specifikovaných zákonem. K rozhovorům nad stanovenou normu je lékař motivován jen svou ctí, vztahem k nemocnému, osobní i profesní odpovědností. A tak altruisté a nadšenci, ctící lékařské etické kodexy, platí za to stálým nedostatkem času, stresem.

A na co si pacienti v citovaném výzkumu nejvíce stěžovali? Na nedostatečné informování – o léčbě, o nemoci, na nesrozumitelné lékařské termíny, na zlehčování svých problémů, na ponižující zacházení („jednají se mnou jako s dítětem“), dokonce na hrubosti a vulgárnosti. Také jim vadí, že nikoho nezajímá jejich názor, že není respektován jejich strach, že jim lékař nevěří bolest, že se nezeptá na jejich souhlas s léčbou, že je mnohdy vyšetřován v přítomnosti dalších osob, aniž s tím vyslovil souhlas, a že bez souhlasu jsou informace o jeho zdravotním stavu sdělovány třetím osobám. Téměř všem účastníkům výzkumu vadily dlouhé objednací lhůty na ošetření i dlouhé čekání v čekárnách. Jsou tak pojmenovány skutečně nejčastější chyby zdravotníků, bez ohledu na jejich pracovní zařazení a charakter zdravotnického zařízení. Dokonce i lékaři sami mají se svými kolegy stejné zkušenosti, ocitnou-li se v roli pacienta anebo doprovázejí-li partnera či dítě, o čemž svědčí např. článek MUDr. J. Kovalského Doktor u doktora aneb Všední praxe v našem ambulantním zdravotnictví (Zdravotnické noviny, 4. 5. 2005). Líčí zážitky z pohotovosti, kam přišel se synem, u něhož začínala spála: „V čekárně mě klidně přijala sestra a usadila na židličku. Dvacet minut se nic nedělo, třebaže jsem upozornil, že chlapci je velmi špatně. Dveře se otevřely až poté, kdy skončila první třetina přenosu hokejového utkání, což bylo do čekárny jasně slyšet. Lékař vyšel upocený, neholený, v kdysi bílém plášti s mastnými vlasy a povoleným páskem u kalhot. Nepozdravil a ani se na nás nepodíval. Přes rameno se zeptal sestry: „Co to je?“ Ta vlídně odpověděla a on ponurým zhnuseným hlasem vyzval dítě, aby otevřelo ústa. Následovala stejně odpudivým hlasem směrem k sestře pronesená věta: „Bude to spála, pošli to na píchané péňák (rozuměj píchaný penicilín) na Bulovku,“ a zmizel bez pozdravu za postranními dveřmi, za nimiž začínalo drama další třetiny utkání Zlín – Vsetín.“ Komentovat netřeba.

Zdravotnická zařízení už se stížnostmi pacientů běžně počítají a snaží se je vyřizovat. Pacienti ovšem často nevědí, komu si postěžovat, a ta bezradnost je trápí. Zdravotnická zařízení nejsou lhostejná, ale každé řeší problém po svém; někde zavedli anonymní schránky důvěry, někde „sbírá“ stížnosti manažerka kvality (např. v Havlíčkově Brodě), jinde je eviduje a vyřizuje kontrolní oddělení (jako ve FN Brno) anebo odbor vnitřního auditu a kontroly (např. v Motole). Taková jakási „lokální tvořivost“.

Nemocniční zařízení si zvykají uvádět počty stížností a jejich členění podle oprávněnosti a způsobů řešení ve svých výročních zprávách (např. FN Brno). Vesměs všechna zařízení se brání námitkami, že počet ani obsah stížností nejsou známkou kvality poskytované péče, argumentují tím, že mezi stížnostmi jsou i nařčení, proti nimž je obtížná obrana. Stále častěji se proto objevují návrhy na systémové řešení, například na zřízení instituce ombudsmana (jihlavská nemocnice), ale zatím se hlavně diskutuje o tom, jakou odbornost by vlastně měl ombudsman mít – měl by být pravděpodobně lékařem i právníkem současně, ale takto připravených odborníků je zatím málo. (To ovšem odkazuje k problémům, které v našem článku řešit nebudeme.)

Zajímá nás to, že nejčastější stížnosti jsou na komunikaci. Přirozenou reakcí zařízení nezřídka bývá tvrzení o jejich převážné neoprávněnosti – z právního hlediska chybí totiž důkazní materiál – jde o tvrzení proti tvrzení; z morálního hlediska to ovšem poškozuje zařízení i pověst jednotlivých lékařů a sester, nad čímž nelze mávnout rukou. Dodejme k tomu, že dobrou pověst zdravotnického zařízení nezaručuje ani architekt, dokonce ani přístrojové vybavení, ale „lidé na svém místě“ – profesionálové.

Těch několik slov úvodem snad stačí, abychom vás pozvali do minikurzu praktické komunikace v medicíně a přesvědčili vás, že vám naše slova budou ku prospěchu. Obecně je pro člověka nejsilnějším signálem slovo, proto celému výkladu předesílám fakt, že lékařovo (sestřino) slovo má pro nemocného (i pro jeho sociální okolí) mimořádný význam. To je ten hlavní důvod, proč je komunikaci v medicíně věnována taková pozornost.

Slovo v ústech lékaře může být stejně lékem a nadějí jako vražedné beznadějí, hrubstvím, surovostí. Pacienti si při nejrůznějších příležitostech více než na léčbu stěžují na komunikaci s lékařem (ve zdravotnickém zařízení obecně), na její nedostatečnost, dokonce na její absenci. Poznámky „Vůbec se na mě nepodíval,“ nejsou výjimkou. To, že z ordinací postupně mizí mluvené slovo, není jev posledních let; slovo se vytrácí zhruba od konce předminulého století, úměrně tempu, jímž postupně pronikala do lékařovy ordinace diagnostická technika. Když lékař neměl možnost podívat se do člověka rentgenem, musel s ním rozmlouvat, aby zjistil, co, kde, kdy a jak ho bolí, vyšetřoval poklepem a poslechem, dotýkal se ho, dokonce nejen očima, ale i čichem zkoumal jeho moč a stolici. Stále dokonalejší diagnostické přístroje, laboratorní a moderní vyšetřovací techniky této povinnosti lékaře zbavily, poskytují mu dostačující množství informací o stavu organizmu, takže může určit diagnózu a stanovit léčbu, má dojem, že není potřeba zdržovat se rozhovory s pacientem. Možná že znáte Jiránkův obrázkový vtip, sestra říká pacientovi: „Svlékat jste se nemusel, pane, mám vás tady celýho na disketě,“ docela výstižné pro odhumanizovaný přístup k nemocnému člověku. Upozorňujeme na to, že dehumanizace medicíny je obecně veřejností přijímána s nelibostí, a proto je nejeden lékař kritizován za to, že s pacientem mluví nedostatečně, popřípadě vůbec.

Lidská moudrost nás učí, že je třeba začít od „adama“, v čemž spatřujeme vybídnutí k systematickému výkladu komunikace zdravotníků, která má všechny obecně platné atributy mezilidské komunikace, ale mnohé také navíc. To, čím se od běžné komunikace liší, je prostředí, v němž probíhá, a také zvláštní příjemce – nemocný člověk, pacient (= trpící „bolavý“ člověk), k němuž lékařovo (sestřino) sdělování směřuje.

Co je komunikace

Jak je třeba rozumět termínu komunikace? Komunikace patří do současné slovní zásoby většiny mluvčích, běžně tohoto slova užívají i děti, stěžují si, že ten či onen s nimi nekomunikuje. Vytlačuje se tak jazykové bohatství synonymní řady – s někým mluvit, povídat si, rozmlouvat, besedovat, bavit se... Mizí-li slova, vytrácí se i jejich obsah. Zapomínáme, jak velký vliv má jazyk na naše myšlení.

Komunikace je slovo mnohoznačné, obecně označuje cestu (skutečnou, trasu, směr od něčeho k něčemu) anebo je užíváno ve významu přeneseném, v základním schématu – od „úst k uchu“ – té bychom měli přidávat atribut mezilidská. (Existují i jiné typy komunikace – třeba se zvířaty, ale také komunikace biologická.)

Mezilidská komunikace má své parametry – lidské a technické, které ji vymezují, ale také omezují. Proto v době, kdy se vytvářela teorie komunikace (přibližně ve čtyřicátých letech minulého století), objevovala se především technicky pojatá schémata vysílač – komunikační kanál – přijímač. V případě mezilidské komunikace je vysílačem člověk, komunikačním kanálem – přenos slova prostorem (ale k němu patří atmosféra, celkové prostředí – okolnosti...), přijímačem opět člověk. To je nejjednodušší schéma, které můžeme vybrat pro osobní komunikaci, která se od neosobní liší tzv. interakcí = okamžitou zpětnou vazbou (odezvou) odpovědí – vysílač a přijímač se střídá.

Všechny tři základní složky komunikace jsou pro efektivní komunikaci stejně důležité. Dobře si zapamatujte toto tvrzení.

Osobní komunikace (jen o tu nám jde!) má nejméně dva účastníky – dvě lidské bytosti, které jsou ovšem ve své stejnosti úplně různé. Zdánlivě se to vyjádření může zdát nesmyslné, ale těžko stanovit, co vlastně mají dva lidé stejné.Všechno, co řeknete, charakterizuje obecně bytost lidského rodu, ale nikoliv konkrétního člověka, kterého máte před sebou, ten je přece individuálním a neopakovatelným jedincem (je jím každý z nás!). A právě ta různost fyzická i psychická (i biologická), je zdrojem problémů, které komunikaci znesnadňují.

To, co je během komunikace společné všem jejím účastníkům, je pouze prostředí, v němž probíhá. Ale už vůbec ne to, jak kdo toto prostředí vnímá, ani atmosféra (okolnosti), v níž jsou jednotlivá slova (mluva, jazyk), či smysl vět vnímány (dekódovány).

Právě toto jsou důvody, proč nesdílím snahu mnoha autorů, kteří nápravu chybné komunikace hledají v nácviku komunikačních modelů a modelových situacích, tedy umělých, simulovaných).

Vzpomínám na upřímné snahy jednoho přednosty onkologického pracoviště, kde je problematika komunikace s pacientem zvláště závažná, který s lékaři nacvičoval, jak sdělovat často fatální diagnózu. Dokonce ten „výkon“ zaznamenali na DVD a jako vzor promítali dalším. Všechno na tom snímku bylo falešné, předstírané, nepřesvědčivé. Mnohem účinněji by působil reálný rozhovor, který by ovšem musela zaznamenat skrytá kamera, o níž by ani lékař, ani pacient nevěděli, což se vlastně nesmí. K tomuto citovanému záznamu se ještě z praktických důvodů vrátíme. Vždyť každá reálná komunikační situace je jedinečná a už nikdy ji nelze zopakovat! (Hlavně literatura anglosaské provenience svádí naše teoretiky a praktiky k napodobování – jako např. Peter Tate v Příručce komunikace pro lékaře, Grada 2005).

Východisko spatřuji v intelektuální výbavě zdravotníků, kteří dobře ovládají psychologii osobnosti, rozumí sami sobě, znají sami sebe

Nahrávám...
Nahrávám...