dnes je 2.3.2024

Input:

Komunikace se zdravotními pojišťovnami

21.3.2012, Zdroj: Verlag Dashöfer

Zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny České porevoluční zdravotnictví je postaveno na modelu veřejného zdravotního pojištění.

Mezi jeho nejvýznamnější rysy, které vyplývají z ústavních předpisů a ze zákonů, lze zařadit následující:

- oddělení veřejného zdravotního pojištění od přímé státní správy; převážnou většinu prostředků na zdravotní péči vybírají a spravují veřejnoprávní zdravotní pojišťovny, organizačně oddělené od státu;

- pluralita veřejných pojišťoven; náš model zdravotnictví vychází z existence více pojišťoven, soutěžících o přízeň občanů-pojištěnců, kteří mají právo volby kterékoliv zdravotní pojišťovny;

- solidarita a rovnost v přístupu; všichni občané ČR jsou pojištěnci systému veřejného pojištění, podílejí se na něm za rovných podmínek, při volbě lékaře a zdravotnického zařízení ani při rozhodování o péči by neměl být pacient diskriminován na základě svého majetkového či sociálního postavení, místa bydliště, věku, rasy, přesvědčení atd.;

- oddělení rolí pojišťovny a poskytovatele; zdravotní pojišťovny neprovozují svá vlastní zdravotnická zařízení, péči o své pojištěnce zajišťují cestou smluv s nezávislými zdravotnickými zařízeními, která jim nenáleží ani organizačně nepodléhají.

 Postavení zdravotních pojišťoven

Všeobecná zdravotní pojišťovna (V ZP) je zřízena zvláštním zákonem č. 551/1991 Sb. Ostatní, tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, se zřizují na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.

Zdravotní pojišťovny jsou právnické osoby, v právních vztazích vystupují svým jménem a na vlastní odpovědnost. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se ze zákona zapisují do obchodního rejstříku, jsou tedy podnikateli ve smyslu § 2 odst. 2 písm. a) obchodního zákoníku. Byť tyto pojišťovny mají zákonem zakázáno podnikat s prostředky plynoucími ze zdravotního pojištění, ve smyslu obchodněprávní teorie mají podnik, a vztahují se na ně tedy ustanovení o podniku v obchodním zákoníku.

Důležitá informaceV poslední době vzniklo několik zaměstnaneckých pojišťoven s vazbou na silné průmyslové a investiční skupiny. Zakladatel pojišťovny, tedy ten, kdo požádal MZ o povolení založení pojišťovny, není však v žádném případě „vlastníkem“ pojišťovny. Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna v tomto smyslu vlastníka nemá, řízena je ředitelem jmenovaným správní radou, která sestává ze zástupců pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Ten, kdo je schopen ovlivnit sestavení nebo rozhodování správní a dozorčí rady, fakticky pojišťovnu patrně ovládá ve smyslu ustanovení obchodního zákoníku o podnikatelských uskupeních (§ 66a a následující), avšak nevlastní.

Zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce hospodařící s veřejnými prostředky. To konstatovaly soudy ve správním soudnictví jak v případě V ZP, tak i v případě zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. To je velmi důležité zejména z hlediska kontroly nad tím, jak pojišťovny vynakládají svěřené prostředky z pojistného. Protože zdravotní pojišťovny jsou veřejnými institucemi, vztahuje se na ně v plné míře zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Díky tomu má právo každý, například pojištěnec či soukromý lékař, požadovat po pojišťovně jakékoliv informace vztahující se k její působnosti.

UpozorněníČasto kritizovaným jevem je to, že pojišťovny alokují finance do různých segmentů péče, do různých regionů či jednotlivým zdravotnickým zařízením nerovnoměrně. Žádosti o informace dle zákona č. 106/1999 Sb. mohou být jak pro pojištěnce, tak pro zdravotnická zařízení důležitým nástrojem k odstraňování bezdůvodné diskriminace. Pojištěnce by například mělo zajímat, jaká je časová a místní dostupnost akutní péče či specializovaných vyšetření v jejich okrese v porovnání s jinými regiony, či jaké prostředky jsou vynakládány na jejich onemocnění v porovnání s náklady na léčbu jiných diagnóz. Zdravotnická zařízení by zase mohlo zajímat srovnání úhrad poskytovaných jim v porovnání s průměrnou a nejvyšší úhradou za daný zákrok v rámci republiky; nastavení paušálů a historických limitů v porovnání s ostatními srovnatelnými zařízeními; či při odmítnutí uzavření smlouvy na nějaký druh péče pro dostatečně naplněnou kapacitu porovnání hustoty sítě v různých regionech.

Zdravotní pojišťovny soutěží (alespoň teoreticky) nabídkou svých služeb o přízeň pojištěnců. Jejich jednání též ovlivňuje trh zdravotních služeb, v jehož rámci dochází k hospodářské soutěži mezi zdravotnickými zařízeními. Jednání zdravotních pojišťoven by tedy mělo podléhat též právu hospodářské soutěže (zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, příslušné předpisy evropského soutěžního práva), a to i bez ohledu na deklarovaný veřejnoprávní status pojišťoven. Jakékoliv nekalosoutěžní jednání nebo

Nahrávám...
Nahrávám...